Questionnaire d'Inscription - Adultes

Recherche des facteurs de risque alimentaires associés à la rechute à partir d’une e-cohorte de patients atteints de maladies inflammatoires chroniques intestinales

AUTORISATION DE PARTICIPATION DESTINÉE AUX ADULTES ATTEINT DE MICI

Je confirme avoir bien lu et pris connaissance des informations relatives à ma participation à la recherche intitulée « Recherche des facteurs de risque alimentaires associés à la rechute à partir d’une e-cohorte de patients atteints de maladies inflammatoires chroniques intestinales» exposées par écrit sur les pages précédentes et avoir été informé(e) de l’objectif de cette recherche de la façon dont elle va être réalisée et de ce que ma participation va impliquer pour moi.

  • J’ai eu suffisamment de temps pour réfléchir à ma participation à cette recherche impliquant la personne humaine.
  • J’ai bien compris que ma participation à la présente recherche consiste uniquement à répondre à des questionnaires.
  • J’ai bien été informé(e) que ma participation durera 1 an, éventuellement renouvelable avec mon accord.
  • J'ai compris que je peux retirer à tout moment mon accord de participation à cette recherche quelles que soient mes raisons et sans avoir à m’en justifier, sans supporter aucune responsabilité et sans encourir aucun préjudice.
  • J’ai compris qu’à tout moment je peux demander la consultation des données à caractère personnel collectées ou éventuellement leur rectification. Ces données seront conservées durant le temps nécessaire à l’analyse.
  • J’ai bien noté que mon droit d’accès à mes données, prévu par la loi du 6 janvier 1978 relative à l’informatique aux fichiers et aux libertés, s’exerce à tout moment auprès de Margot Prévost, délégué à la protection des données. Je pourrai exercer mon droit de rectification et d’opposition auprès de cette même personne, qui contactera le promoteur de la recherche.

 

AUTORISATION RELATIVE AUX DONNEES PERSONNELLES

J’accepte que les données me concernant, enregistrées à l’occasion de cette recherche, puissent faire l’objet d’un traitement informatique par le promoteur ou pour son compte, y compris les données portant sur mes habitudes de vie.

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À remplir par le malade

Identité du patient

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Pour information les inscriptions peuvent prendre entre 24 et 72h.

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