Questionnaire d'Inscription - Mineurs

Recherche des facteurs de risque alimentaires associés à la rechute à partir d’une e-cohorte de patients atteints de maladies inflammatoires chroniques intestinales

AUTORISATION DE PARTICIPATION DESTINÉE AUX PARENTS OU AUX TITULAIRES DE L'EXERCICE DE L'AUTORITÉ PARENTALE D'ENFANT ATTEINT DE MICI

Je confirme avoir lu et pris connaissance des informations relatives à la participation de mon enfant à la recherche intitulée « Mikinautes : Recherche des facteurs de risque alimentaires associés à la rechute à partir d’une cohorte de patients atteints de maladies inflammatoires chroniques intestinales» exposée par écrit sur les pages précédentes et avoir été informé(e) de l’objectif de cette recherche de la façon dont elle va être réalisée et de ce que sa participation va impliquer pour lui.

  • J’ai eu suffisamment de temps pour réfléchir à sa participation à cette recherche impliquant  la personne humaine
  • J’ai bien été informé(e) que la participation de mon fils / ma fille durera 1 an éventuellement renouvenable.
  • J’ai bien compris que la participation de mon fils / ma fille à la présente recherche consiste uniquement à répondre à des questionnaires en ligne tout au long de l’étude.
  • J'ai compris que nous pouvons retirer à tout moment notre accord de participation à cette recherche quelles que soient les raisons et sans avoir à s’en justifier, sans supporter aucune responsabilité et sans encourir aucun préjudice.
  • J’ai compris qu’à tout moment nous pouvons demander la consultation des données à caractère personnel collectées ou éventuellement leur rectification. Ces données seront conservées durant le temps nécessaire à l’analyse.
  • J’ai bien noté que mon droit d’accès aux données de mon enfant, prévu par la loi du 6 janvier 1978 relative à l’informatique aux fichiers et aux libertés, s’exerce à tout moment auprès de Margot Prévost, délégué à la protection des données. Je pourrai exercer mon droit de rectification et d’opposition auprès de cette même personne, qui contactera le promoteur de la recherche.

 

AUTORISATION RELATIVE AUX DONNEES PERSONNELLES

J’accepte que les données concernant mon enfant, enregistrées à l’occasion de cette recherche, puissent faire l’objet d’un traitement informatique par le promoteur ou pour son compte, y compris les données portant sur ses habitudes de vie.

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À remplir par le malade et sa famille pour les patients mineurs

Identité du patient

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